Кемельман Е. Л. (1), Ягников С. А. (2), Кулешова О. А. (2)
1 – Клиника ветеринарной медицины «Айболит», г. Красногорск
2 – Центр ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс» г. Москва
Список условных сокращений:
КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, ПС – позвоночный столб, СМ – спинной мозг, С – шейный отдел позвоночного столба, Th – грудной отдел позвоночного столба, L – поясничный отдел позвоночного столба, ГБЧ – глубокая болевая чувствительность, IVDD-1 – intervertebral disk disease (заболевание межпозвонкового диска первого типа).
Ключевые слова:
Собака, межпозвонковый диск, компьютерная томография, позвоночный канал, спинной мозг.
Резюзме:
В данной научной работе описывается 128 собак хондродистрофичных пород с IVDD-1. Приводится статистический обзор группы исследуемых животных и описывается корреляция степени сужения позвоночного канала с неврологическим дефицитом, а также второстепенные рентгенологические находки.
Assessing the impact of the degree of narrowing of the spinal canal in the neurological deficit with the intervertebral disc disease of the first type of dogs
Kemelman Evgeny
Key words:
Dog, intervertebral disc, computed tomography, vertebral column, spinal cord.
Summary:
In this research article describes 128 chondrodystrophic dogs with IVDD-1. Provides a statistical overview of the studied group of animals and describes the correlation between the degree of narrowing of the spinal canal with neurological deficits, as well as secondary radiological findings.
Введение:
На сегодняшний день IVDD-1 продолжают являться актуальной проблемой ветеринарной медицины, в частности, неврологии, хирургии и визуальной диагностики. Несмотря на то, что данная проблема известна уже более 50 лет [Hansen H.J. 1951] она продолжает привлекать внимание специалистов. Опубликованная в 2015 фундаментальная работа «Advances Intervertebral Disc Disease in Dogs and Cats», призванная объединить в единый труд последние данные о диагностики и лечении данного заболевания, лишь подтверждает актуальность проблемы заболеваний межпозвонковых дисков. Несмотря на то, что, исходя из всего объема научных данных и накопленного опыта, можно сделать вывод о том, что проблема диагностики и лечения полностью решена, некоторые вопросы визуальной диагностики, касающиеся в частности использования КТ, по мнению авторов, требуют уточнения или пересмотра.
На сегодняшний день, в качестве факторов, определяющих степень неврологического дефицита при IVDD-1, упоминаются скорость возникновения клинических признаков и их длительность, масса и возраст животного, локализации заболевания, степень отека спинного мозга, использование кортикостероидных препаратов, а также определение того, является ли случай заболевания первым или рецидивом [Козлов Н.А. 2012; Griffin JF, Levine JM et al. 2009; Olby N.J., Levine J.M., et al. 2003; Ruddle TL, Allen DA, et al. 2006]. Фактор сужения позвоночного канала практически не упоминается, или считается малозначимым, что, по мнению авторов статьи, является неверным.
Цели исследования:
Оценить диагностическую ценность компьютерной томографии в отношении IVDD-1. Определить степень корреляции между степенью сужения позвоночного канала и неврологическим дефицитом, на основании этого оценить возможности КТ в определении компрессионной функции отдельно взятой протрузии, в случае, когда IVDD-1 диагностирована сразу на двух и более участках.
Материалы и методы:
Исследования были выполнены на базе Центра биологии и ветеринарии РУДН, г. Москва и клиники ветеринарной медицины «Айболит», г. Красногорск. Для исследования использовался спиральный компьютерный томограф Picker Marconi Philips PQ 6000 (установлен в обеих клиниках). Исследования выполнялись в режиме спирального сканирования, с толщиной «среза» 1-3 мм. В качестве оптимального протокола сканирования был выбран режим «Сhild spine 1-5», предназначенный для исследования позвоночного столба у детей в возрасте 1 – 5 лет. Данный протокол сканирования был незначительно доработан в соответствии с рекомендациями Drees R et al. 2009 [Drees R, Dennison SE, Keuler NS, Schwarz T 2009]. Миелография выполнялась в соответствии с рекомендациями Кривовой Ю. В. и Ягникова С. А. [Кривова Ю.В., Ягников С.А., Семченкова М.Л., Валюс М.Д. 2009]. Миелография была выполнена 25 собакам из 128 (19,5%). Для определения степени неврологических расстройств использовали классификацию по Scott & McKee [Scott & McKee 1999]. Всего было обследовано 128 собак, у которых было диагностировано 160 IVDD-1. Самцы составили 62 (48,4%), самки 66 (51,6%). Среди пород преобладали стандартные таксы 91 собака (71%), остальное распределение по породам приведено в таблице 1. Средний возраст собак составил 5,9±0,20 лет, собаки в возрасте от 4 до 6 лет превалировали (см. таблицу 2).
Таблица 1. Распределение собак в группе исследования по породам.
| Породы: | Кол-во | % |
| Такса стандартная | 91 | 71,0 |
| Французский бульдог | 14 | 10,9 |
| Такса кроличья | 9 | 7 |
| Пекинес | 5 | 3,9 |
| Мексиканская хохлатая (голая) собака | 2 | 1,6 |
| Ши – тцу | 1 | 0,8 |
| Селихем терьер | 1 | 0,8 |
| Йоркширский терьер | 1 | 0,8 |
| Мальтийская болонка | 1 | 0,8 |
| Немецкая овчарка | 1 | 0,8 |
| Метис (13кг) | 1 | 0,8 |
| Американский кокер спаниель | 1 | 0,8 |
Таблица 2. Распределение собак в группе исследования по возрасту.
| Возр.: полн. лет | N | % |
| 1 | 1 | 0,78 |
| 2 | 1 | 0,78 |
| 3 | 14 | 10,93 |
| 4 | 26 | 20,31 |
| 5 | 24 | 18,75 |
| 6 | 22 | 17,19 |
| 7 | 15 | 11,72 |
| 8 | 7 | 5,47 |
| 9 | 4 | 3,13 |
| 10 | 7 | 5,47 |
| 11 | 5 | 3,91 |
| 12 | 1 | 0,78 |
| 13 | 1 | 0,78 |
| Всего | 128 | 100 |
Результаты и обсуждения:
Компьютерная томография показала практически абсолютно чувствительность к IVDD-1. За счет разницы в рентгенологической плотности с окружающими анатомическими структурами (спинным мозгом, скелетом позвоночного столба) и характерной визуальной картины, все IVDD-1 были дифференцированы. Всего можно выделить 4 основных визуальных признака:
- Определение инородного минерализованного вещества в позвоночном канале.
- Децентрализация спинного мозга в противоположную сторону от инородного объема.
- Визуализация инородного минерализованного вещества на уровне межпозвонкового диска.
- Характерный вид «неоднородной массы».
Рентгенологическая плотность пульпозного ядра в позвоночном канале составила 417,5±14,81 HU, в то время, как рентгенологическая плотность спинного мозга составила 126,3±5,45 HU, а рентгенологическая плотность скелета позвоночного столба 642,6±11,37 HU. Именно данной разницей в плотности обусловлен хороший уровень визуализации IVDD-1. Данные наблюдения опровергают утверждение, представленное в работе Dennison SE et. Al 2010 (группа исследования: 48 собак), где говориться, что IVDD-1 может быть не видна на компьютерных томограммах, если пульпозное ядро, находящиеся в позвоночном канале не минерализованно. В исследовании авторов, пульпозное ядро было минерализованно в той или иной степени во всех 160 случаях, и его всегда можно было отличить от окружающих тканей визуально. В другом исследовании Cooper J.J., et al 2013, диагностическая ценность КТ также была далека от абсолютной: 88.6% (79.5%–94.2%), однако использовались стандартные протоколы сканирования (предназначенные для исследования позвоночного столба человека). Это не может в полной мере отражать диагностическую ценность метода. В предыдущем исследовании автора статьи по данной проблеме [Кемельман Е.Л., Щуров И.В., Ватников Ю.А. 2012] диагностическая ценность КТ без дополнения миелографией описывалась на уровне 96% (2 случая из 50 не были визуализированы с помощью КТ). Повторный анализ материала позволяет сделать вывод о том, что причиной ошибок в интерпретации стал неверный выбор параметров сканирования. На данном этапе изучения проблемы авторы статьи полагают, что диагностическая ценность КТ практически 100%. Подобные данные встречаются и у некоторых иностранных авторов [Olby N.J., et al 2000].
Наблюдаемые на КТ фрагменты минерализованного пульпозного ядра, наиболее часто локализовались латерально (рис. 1): 56,25% случаев. Центральное расположение (рис. 2) наблюдалось в 40,6% случаев, полное перекрытие просвета позвоночного канала (рис. 3) наблюдалось в 1,25% случаев, «опоясывающий» тип (рис. 4) наблюдался в 1,25% случаев, смещение вещества пульпозного ядра в межпозвонковое отверстие (рис. 5) в 0,625% - единичный случай.
Рис.1. Латеральное расположение пульпозного ядра.
Рис. 2. Центральное расположение пульпозного ядра.
Рис. 3. Полное перекрытие позвоночного канала веществом пульпозного ядра.
Рис. 4. Опоясывающее расположение пульпозного ядра.
Рис. 5. Смещение вещества пульпозного ядра в позвоночный канал.
Использование КТ-миелографии для диагностики IVDD-1 не привело к улучшению результатов визуализации ни у одной из 25 собак, которым выполнялась КТ-миелография. Однако данный метод может быть рекомендован для выявления других заболеваний, приводящих к проявлению неврологического дефицита конечностей, в особенности новообразований спинного мозга и дегенеративной миелопатии.
У 128 обследованных собак было выявлено 160 участков компрессии спинного мозга, вызванных IVDD-1. Таким образом, 19 собак имели по 2 участка заболевания, 5 собак – 3 участка заболевания и одна собака с 4 случаями IVDD-1.
В ходе оценки соотношений неврологического дефицита и степени сужения позвоночного канала, авторы работы пришли к выводу, что степень неврологического дефицита во многом зависит от степени сужения позвоночного канала. Косвенно эту теорию подтверждают наблюдения, произведенные ранее [Gage ED 1975; Hoerlein B.F. et al 1978], в которых указывается наиболее частая локализация IVDD-1 в области ThXII – LI, т.е. участке позвоночного столба, где позвоночный канал имеет наименьший диаметр. Соотношение уровней локализации IVDD-1 у обследованных собак и соотношение степеней неврологического дефицита для каждого уровня компрессии при IVDD-1 приведено в таблице 3. Фактически степень сужения позвоночного канала складывается из двух факторов: диаметра позвоночного канала на том или ином уровне, и объема пульпозного ядра, сместившегося в позвоночный канал. Соотношение степени неврологического дефицита со степенью сужения позвоночного канала, приведено в таблице 4. Из данной таблицы видно, что неврологический дефицит 3 степени вызывают IVDD-1, приведшие к сужению диаметра позвоночного канала более чем на треть, а полное нарушение опороспособности, как правило, вызывают IVDD-1 перекрывшие около половины диаметра позвоночного канала. Авторы полагают, что несовпадения в данной закономерности у собак со случайно найденными IVDD-1 (степень сужения ПК 13,6±1,21%) и собаками с первой степенью неврологических расстройств (степень сужения ПК 9,2±0,83%) связаны с недостаточным количеством исследованных животных, так как собаки с первой степенью неврологических расстройств редко обследуются с использованием КТ или МРТ. Также авторы считают элементарным совпадением, что у животных с 6 степенью неврологических расстройств, степень сужения позвоночного канала больше, чем у животных с пятой степенью. Основанием для подобного утверждения также является относительно малое количество собак с 6 степенью неврологического дефицита (8 случаев), а также тот факт, что основным различием между 5 и 6 степенью неврологического дефицита является временной фактор. Собаки со 2 – 5 степенью неврологического дефицита имели соответствующую степень сужения позвоночного канала таблице 4.
Таблица 3. Соотношение уровней локализации IVDD-1 у обследованных собак. Соотношение степеней неврологического дефицита для каждого уровня компрессии при IVDD-1.
| Уровень | N | % | Неврологический дефицит [Scott & McKee 1999] |
||||||
| количество собак | |||||||||
| нет | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
| С2 – 3 | 7 | 4,4 | - | - | - | 2 | 4 | 1 | - |
| С3 – 4 | 5 | 3,1 | - | - | 1 | 1 | 3 | - | - |
| С4 – 5 | 2 | 1,3 | - | - | - | - | 1 | 1 | - |
| С5 – 6 | 1 | 0,6 | - | - | - | 1 | - | - | - |
| С6 – 7 | 2 | 1,3 | 1 | - | - | 1 | - | - | - |
| Th1 – 2 | 1 | 0,6 | - | - | - | - | 1 | - | - |
| Th9 – 10 | 1 | 0,6 | - | - | - | - | 1 | - | - |
| Th10 – 11 | 8 | 5 | - | - | - | 1 | 6 | 1 | - |
| Th11 – 12 | 27 | 16,9 | 2 | - | - | 6 | 12 | 5 | 2 |
| Th12 – 13 | 29 | 18,1 | 2 | - | 1 | 3 | 16 | 4 | 3 |
| Th13 – L1 | 17 | 10,6 | 2 | 1 | 1 | 1 | 10 | 1 | 1 |
| L1 – 2 | 15 | 9,4 | 2 | - | 1 | 7 | 3 | 1 | 1 |
| L2 – 3 | 14 | 8,7 | 2 | - | 1 | 4 | 6 | 1 | - |
| L3 – 4 | 15 | 9,4 | 3 | 3 | 2 | 2 | 3 | 1 | 1 |
| L4 – 5 | 11 | 6,9 | 1 | 1 | 3 | 3 | 3 | - | - |
| L5 – 6 | 4 | 2,5 | 2 | 1 | - | - | - | 1 | - |
| L6 – 7 | 1 | 0,6 | 1 | - | - | - | - | - | - |
| Всего | 160 | 100 | 18 | 6 | 10 | 32 | 69 | 17 | 8 |
| (%) | 11,25 | 3,75 | 6,25 | 20 | 43,13 | 10,62 | 5 | ||
Таблица 4. Соотношение степени неврологического дефицита со степенью сужения позвоночного канала.
| Неврол. дефицит [Scott & McKee 1999] |
нет | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| % занимаемого D ПК | 13,6 ±1,21 |
9,2 ±0,83 |
23,1 ±2,24 |
36,7 ±1,80 |
53,6 ±1,76 |
66,4 ±4,27 |
71,1 ±5,97 |
| Кол-во IVDD-1 |
18 | 6 | 10 | 32 | 69 | 17 | 8 |
| Кол-во IVDD-1 (%) |
11,25 | 3,75 | 6,25 | 20 | 43,13 | 10,62 | 5 |
Данный вывод опровергает утверждения, представленные в работе Penning V., et al. 2014, в которой на основании исследования 69 собак (метод визуализации МРТ), утверждается, что степень компрессии не влияет на неврологический дефицит и не имеет прогностической ценности.
Практическое применение данных о соответствии степени сужения позвоночного канала при IVDD-1 заключается в возможностях оценки компрессионной функции отдельно взятой протрузии, когда диагностировано 2 и более участка IVDD-1. Так из 25 случаев с обнаружением более двух IVDD-1, только в 3 случаях (12%) не удалось дифференцировать их компрессионные функции, и было принято решение о выполнении гемиляминектомии сразу на двух уровнях. Во всех 3 случаях IVDD-1 имели одинаковый объем пульпозного ядра в позвоночном канале, а также практически идентичную рентгенологическую плотность. Также важно отметить, что в двух из этих трех случаев, IVDD-1 локализовались на соседних уровнях, и могли иметь одинаковую компрессионную функцию, одновременно участвовать в развитии неврологической симптоматики. Данное предположение является субъективным мнением авторов статьи, не имеющим подтверждения.
Выводы:
- Компьютерная томография обладает высокой (практически 100%) чувствительностью в отношении IVDD-1, дополнительное использование КТ-миелографии не рационально.
- Пульпозное ядро, сместившееся в позвоночный канал при IVDD-1, имеет специфическую рентгенологическую плотность и структуру, что позволяет дифференцировать его от окружающих тканей (спинного мозга и скелета позвоночного столба).
- Степень сужения позвоночного канала имеет корреляцию со степенью неврологического дефицита.
- Практическое использование полученных в работе данных предполагает определять компрессионную роль того или иного IVDD-1 в том числе и в ситуациях, когда обнаружено 2 и более участков компрессии спинного мозга со стороны тканей позвоночного столба.
- Практическое применение полученных в работе данных предполагает их использование при выполнении, как КТ, так и МРТ
Список литературы:
- Кемельман Е.Л., Щуров И.В., Ватников Ю.А. Диагностика грыж межпозвонковых дисков у хондродистрофичных пород собак с помощью метода компьютерной томографии. Актуальные вопросы ветеринарной биологии, №2 (14) 2012, сс. 58 – 63.
- Козлов Н.А., Тимофеев С.В. Прогноз для собак с грыжей межпозвоночного диска типа Хансен 1 в грудопоясничном отделе спинного мозга без глубокой болевой чувствительности // Ветеринарная медицина 2012 №2 сс. 48 – 49.
- Кривова Ю.В., Ягников С.А., Семченкова М.Л., Валюс М.Д. 2009. Миелография у мелких домашних животных. Российский ветеринарный журнал №2/2009, сс. 33 – 39.
- Cooper, Jocelyn J.; Young, Benjamin D.; Griffin, John F.; Fosgate, Geoffrey T.; Levine, Jonathan M. Comparison between noncontrast CT and MRI for detection and characterization of thoracolumbar myelopathy caused by intervertebral disk herniation in dogs. Vet Radiol & Ultrasound Vet Radiol Ultrasound, Vol. 55, No. 2, 2014, pp 182–189.
- Dennison SE, Randi Drees, Helena Rylander, Brain S. Yandell, Milan Milovancev, Roger Pettigrew, Tobias Schwarz. Evaluation of different computed tomography techniques and mielography for diagnosis of acute canine myelopahty. Vet Radiol & Ultrasound Vol 51 iss 3 2010 pp 1 – 5
- Drees R, Dennison SE, Keuler NS, Schwarz T. Computed tomographic imaging protocol for the canine cervical and lumbar spine. Vet Radiol Ultrasound 2009, 50: 74 – 9.
- Gage ED: Incidence of clinical disc disease in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 7/:135, 1975.
- Hansen H.J. A pathologic-anatomical interpretation of disc degeneration in dogs // Acta Orthopaedica Scandinavica. – 1951. – Vol. 20. – P. 280.
- Griffin JF, Levine JM et al. Canine thoracolumbar intervertebral disk disease: diagnosis, prognosis and treatment. Compedium 2009
- Hoerlein B.F. The Status of the Various Intervertebral Disc Surgeries for the Dog in 1978 // Journal of American Animal Hospital Association. – 1978 – Vol. 14. – P. 563-570.
- Olby N.J., et al. The computed tomography appearance of acute thoracolumbal disc herniations in dogs Vet Radiol & Ultrasound 2000 Vol. 41 pp 396 – 402
- Olby N.J., Levine J.M., et al. Long-term functional outcome of dogs with severe injuries of the thoracolumbar spinal cord: 87 cases (1996 – 2001). JAVMA Vol. 222 6/15 2003
- Penning V., S. R. Platt, R. Dennis, R. Cappello; V Adams. Association of spinal cord compression seen on magnetic resonance imaging with clinical outcome in 67 dogs with thoracolumbar intervertebral disc extrusion. Journal of Small Animal Practice (2006) 47, 644–650
- Ruddle TL, Allen DA, et al. Outcome and prognostic factors in nonambulatory Hansen type I intervertebral disk extrusion: 308 cases // Vet. Comp. Orthop Traumatol 1/2006
- Scott HW, McKee WM: Laminectomy for 34 dogs with thoracolumbal disc fenestration. Mod vet Pract 40: 417; 1999